Le drapeau inversé

Ce que l'exercice de la médecine nous dit du concept de neutralité

Dr Philippe Saegesser

Le débat qui s'ouvre sur la neutralité sera mené par des politiciens, des journalistes, des personnalités du monde économique, d'anciens diplomates, des historiens et des juristes mais aussi par des citoyens-patriotes sensibles à cette caractéristique indissociable de notre identité. On n’y attend pas les médecins qui n’ont à priori aucune légitimité à prendre position collectivement. Pourtant, j’ai exercé une profession dont les règles, quand on les lit de près, énoncent presque mot pour mot ce que ce statut demande à mon pays.

Le rapprochement m'a d'abord paru marginal. Il ne l'est pas.

Au chevet du malade

Quarante ans durant, je me suis occupé de personnes qui m'ont confié leur vie sans me connaître, dont j'ignorais beaucoup de ce qu'ils étaient et dont je ne partageais parfois ni les convictions ni les valeurs. Sur la table d’opération, il n'y a plus d'électeur ni de croyant, plus de coupable ni d'innocent : il y a un homme en détresse et un autre qui a fait le vœu de le soigner et de le soulager. Cette distance n'est pas une indifférence. Elle se paie, chaque fois, d'une victoire silencieuse sur ce que ma propre morale pouvait rejeter. Je ne la dois pas à la tiédeur de mes convictions mais à la fermeté de l'une d'entre elles : aucun statut, aucun jugement porté sur une vie n'autorise à trier les personnes en détresse. On appelle cela de la neutralité. C'est le nom que pourrait porter une règle souvent oubliée et pourtant essentielle de la déontologie médicale.

Ce que la neutralité coûte

Mon pays en a fait une politique, et il en a tiré une discipline : ne discriminer aucun pays ni aucun régime, s'en tenir aux faits, se détacher des passions et des idéologies, n'avoir aucun intérêt dans la querelle, avancer à visage découvert. Certains, aujourd'hui, la lui reprochent comme on reproche une faiblesse. Voyez pourtant ce qu'elle coûte. Celui qui calcule rejoint le camp de celui qui domine ; celui qui refuse de choisir prend le risque de mécontenter les deux bords et de se faire traiter de lâche par l'un et par l'autre, et il doit s'armer pour pouvoir défendre le droit de ne servir personne.

Deux retraits se ressemblent donc, qui n'ont rien de commun. Le premier est un calcul : on s'abstient parce que c'est rentable, on ménage celui dont on peut avoir besoin, et l'on emprunte le nom de la neutralité pour servir des intérêts partisans. Le second est une contrainte acceptée : on s'abstient parce qu'on s'est interdit de choisir, et cette abstention fâche les deux camps, oblige à s'armer, ne rapporte rien. L'un se reconnaît à ce qu'il rapporte, l'autre à ce qu'il coûte.

Ne confondons pas davantage ce qui contraint et ce qui justifie. Ce qui contraint est un interdit : ne pas rejoindre un camp. Ce que cet interdit rend possible — soigner l'ennemi, faire parler ceux qui ne se parlent plus — n'est pas la raison pour laquelle on s'abstient, c'en est le fruit. Le respect, quand il vient, vient de surcroît : on ne devient pas médiateur parce qu'on l'a voulu, mais parce qu'on n'a servi personne assez longtemps pour que les deux camps en conflit finissent par accepter de s'asseoir avec vous.

Qu'on ne me fasse pas dire pour autant qu'elle fut toujours glorieuse : durant la Seconde Guerre mondiale, elle a fermé des frontières quand la barque était prétendument pleine, elle a compté l'or sans en demander la provenance, et ces heures-là ne se rachètent pas. Elles nous enseignent seulement où passe la ligne de démarcation.

Deux hommes se taisent : l'un obéit à un interdit, l'autre le couvre. Le geste est identique ; ce qu'il abrite ne l'est pas. Le premier n'a pas à trancher une querelle qui n'est pas la sienne ; le second laisse un crime se poursuivre et sert celui qui l'a commis. De l'extérieur, une même bouche fermée. Car dénoncer n'est pas prendre parti : je puis dire « ceci est un crime » sans m'armer contre son auteur, sans le sanctionner, sans m'allier à son adversaire — le mot n'est pas un acte de guerre. La neutralité interdit de choisir son camp, jamais la parole. Nous n'avons jamais eu à rougir de n'avoir pas pris parti entre des nations et des peuples en conflit ; nous avons eu à rougir de nous être tus lorsqu'un État a fait ce que les textes qu'il avait lui-même signés lui interdisaient.

Quand la profession a vacillé

Et que nul ne se croie à l'abri. Au plus fort de la crise sanitaire, des voix se sont élevées — médecins, éthiciens, responsables politiques — pour légitimer que l'accès aux soins tînt compte du statut vaccinal, qu'on fît payer celui qui avait refusé l'injection et qu'on le fît passer après les autres. D'autres réclamaient que la parole dissidente fût sanctionnée : on ne demandait plus seulement de choisir un camp, on demandait de se taire et d'obéir, ce que la neutralité n'a jamais exigé de personne. Ce n'étaient pas des barbares : c'étaient des gens comme nous, conduits par la peur et par l'indignation, à cette différence près que la certitude d'avoir raison transformait à leurs yeux une opinion divergente en transgression d'un interdit. Voilà comment une profession s'est mise à trier — non par cruauté, mais par la certitude d'avoir adopté une posture de vertu.

Qu'on ne m'objecte pas qu'il ne s'agissait là que de propositions, et qu'entre les formuler et les appliquer il y aurait toute la distance qui sépare l'intention de l'acte. La parole dissidente, elle, a bien été sanctionnée, et j'en ai assumé concrètement le prix. Cette distance existe pourtant, et je la défends partout où l'on débat de choix politiques : les opinions les plus contestables gardent le droit d'être exprimées, et les raisons d'une politique méritent d'être entendues avant d'être jugées. Mais une raison n'est pas une justification, et comprendre n'est pas absoudre. Un interdit n'est pas une opinion parmi d'autres : c'est ce qui a été soustrait à la délibération, et il ne se franchit pas le jour où on l'enfreint, mais le jour où l'on accepte d'en débattre.

Une ligne reçue de nos juges

Où passe-t-elle exactement, cette ligne de démarcation ? Nous n'avons pas eu à l'inventer : elle nous a été tracée, et elle l'a été sur le corps de la médecine. Le Code de Nuremberg, texte fondateur de l'éthique médicale moderne, n'est pas une déclaration de la profession sur elle-même : c'est un verdict rendu contre elle, en août 1947, au terme du procès des médecins nazis. Nous n'avons pas donné cette règle, nous l'avons reçue de nos juges. Tokyo l'a reprise en 1975 : le médecin ne peut ni participer à la torture, ni la cautionner, ni même se taire devant elle. À cet endroit précis, il n'existe plus de position neutre disponible. Et c'est l'extériorité de ce critère qui fait sa force. Je ne tire pas la ligne de ma conscience privée — je m'exposerais à l'arbitraire de mes humeurs et de mes dégoûts ; je la trouve déjà déposée, écrite, opposable. Elle me protège dans les deux sens : elle m'interdit d'imposer ma morale en deçà, elle m'interdit de me réfugier derrière ma neutralité au-delà. Un critère de démarcation extérieur et vérifiable, non un sentiment. La ligne a tenu parce qu'elle était écrite, et pour aucune autre raison. C’est ce qu’il devient aujourd’hui nécessaire de protéger. Un État neutre est logé à la même enseigne : ce qui le lie n'est pas sa vertu, ce sont les textes qu'il a signés.

La maladie délibérée

Il existe pourtant une catégorie de patients dont le risque d’une atteinte à la santé se constitue quasi irrémédiablement. Le blessé de guerre n'est pas frappé par le hasard, ni par l'usure d'un organe : il est le produit d'une décision, d'un budget, d'une chaîne de fabrication d’armements. Si j'ai appris et pris l’habitude de ne poser aucune question indiscrète qui ne soit pas utile à la prise en charge médicale ; cela ne m'oblige pas à n'en poser aucune à ce qui me l’envoie.

La médecine a un objet, et cet objet n'est pas le soin : c'est la santé. Le soin n'en est que le moyen, et le plus coûteux. Or l'atteinte à la santé n'est pas un dommage accessoire de la guerre, un débordement que de meilleures armes ou de meilleurs stratèges pourraient un jour contenir : elle en est la conséquence logique. On ne fait pas la guerre sans blesser ou traumatiser — c'est la conséquence même de l'entreprise. Tout le reste, les ruines, les exils, les hôpitaux coupés de leurs ressources, en découle. Ceux qui ont fondé l'Organisation mondiale de la santé, en 1946, sortaient de cette expérience-là ; ils ont écrit dans son préambule que la santé de tous les peuples conditionne la paix. J'énonce seulement l'autre versant, celui qu'ils n'avaient pas besoin d'écrire parce qu'ils venaient de le vivre : la guerre produit des blessés, des malades et des morts. S'engager pour la paix, c'est donc promouvoir la santé, et quelle posture politique incarne le mieux cette objectif que celle de la neutralité !?

Des incompatibilités

Faut-il en conclure que la médecine doit faire de la politique ? Le médecin, lui, en fait déjà, qu'il le veuille ou non : l'accès aux soins, le tri des malades, le prix des remèdes sont des objets politiques, et celui qui les voit de près a qualité pour en parler. Mais parler en médecin n'est pas parler au nom des médecins. La médecine ne prescrit aucun programme, ne désigne aucun camp, ne recommande aucun vote, et il n'appartient à aucune corporation de le faire au nom de ses membres. Elle impose autre chose, de plus étroit et de bien plus contraignant : elle désigne des incompatibilités. Chacun en tirera ensuite les conséquences pour son propre compte, et nul ne peut les tirer à sa place. On ne peut prétendre promouvoir la santé, comme le prévoit le code de déontologie, et tenir la guerre pour une option ; on ne peut soigner équitablement en triant ceux qui mériteraient de l'être sans enfreindre le serment qui fonde la médecine.

L’incompatibilité ne concerne pas forcément que mes actes, mais ce que je fais, par exemple de mes avoirs. Je puis soigner irréprochablement toute ma vie et détenir, dans un portefeuille dont je ne regarde que le rendement, une part de ce qui produit mes patients — un fonds, une assurance-vie, quelques titres d'une société d'armement. Nul ne me le reprochera, aucun texte ne me l'interdit, et je ne fausse aucune ordonnance : le dispositif qui repère les fautes en examinant les actes ne trouve rien, parce qu'il n'y a rien à trouver de ce côté-là.

Là est précisément le piège, et il tient à une distinction que l'on fait rarement. Un conflit d'intérêts, ce sont deux intérêts qui se disputent le même acte : je reçois les avantages d'un laboratoire et je prescris ses produits. Ma décision peut fléchir à mon insu, et le remède est procédural — je déclare, je m'abstiens, je passe la main. Un conflit de conscience est d'une autre nature : aucun acte n'est faussé, et pourtant quelque chose ne va pas. Ce qui est atteint n'est pas ma décision, c'est ma cohérence — vivre en partie de ce que je passe ma vie à réparer. Annoncer que je détiens ces titres n'y changerait rien ; cela rendrait la contradiction visible, non moins réelle. La transparence désamorce le premier ; elle est sans effet sur le second. Un conflit d'intérêts se déclare, un conflit de conscience se tranche.

Et ce que je dis là, mon pays devrait se l'appliquer — non plus au passé, cette fois, mais au présent. Nous fabriquons des armes et nous les vendons. Notre loi nous défend d'en livrer à qui se bat, et nous avons passé ces dernières années à débattre des moyens de contourner cette règle, au point que certains souhaiteraient s’en défaire. Un État neutre qui vend l'instrument de la conquête est dans la position exacte du médecin actionnaire du canon : rien ne lui est juridiquement reprochable, et tout, en lui, se contredit. Je ne demande pas qu'on désarme la Suisse — une neutralité sans moyens n'est qu'une soumission différée. Je demande qu'on distingue l'arme qui garde une frontière de celle qu'on livre à qui franchit les siennes.

Interdire la conquête

Car la neutralité n'oblige personne de prendre position. Elle interdit la conquête, ce qui est tout autre chose et beaucoup concret : elle ne repose pas sur la vertu du gouvernement en place, elle retire l'agression des possibilités de l'institution, et elle tient quand les gouvernements changent. C'est un empêchement, pas une intention — et c'est en cela qu'il ressemble au serment que j'ai prêté. On ne m'a jamais demandé d'aimer mes patients. On m'a interdit de leur nuire.

Encore faut-il distinguer deux gestes que l'on confond volontiers : refuser de s'associer à un train de sanctions, et enfreindre une règle que l'on a signée. On les range sous le même mot — manquer à ses devoirs — alors qu'ils n'appartiennent pas au même ordre. Une règle qui commande exige un acte, et tout acte suppose des choix que la règle ne peut fixer d'avance : quand, comment, jusqu'où. Elle laisse donc une latitude, et refuser tel dispositif, c'est user de cette marge, non la transgresser. Un interdit, lui, n'exige rien : on y obéit en ne faisant rien, et c'est pourquoi rien ne l'excuse. On peut plaider qu'on n'avait pas les moyens d'agir, jamais qu'on n'avait pas les moyens de s'abstenir. La distinction a ses degrés : les mesures décidées par le Conseil de sécurité, nous nous sommes engagés à les appliquer en entrant aux Nations Unies ; celles que d'autres arrêtent sans nous, rien ne nous oblige à les épouser. Mais dans un cas comme dans l'autre, une chose ne nous est jamais permise : nous taire sur la violation. On peut refuser de punir. On ne peut pas refuser de nommer.

La santé ne se fabrique ni sous les bombes, ni derrière un blocus. Et je m'avance ici sans réclamer plus d'autorité que je n'en ai : un médecin n'a pas qualité pour arbitrer une politique étrangère, et l'on peut soutenir de bonne foi que la sanction économique est ce qui reste quand on veut éviter la guerre. Mais prétendre vouloir éviter la guerre et produire d’avantage d’armements n’est pas de même nature. J'ai qualité pour dire ce qu'une privation prolongée fait aux corps, parce que c'est mon métier de le voir : elle atteint les enfants, les vieillards et les malades chroniques avant d'atteindre ceux qui décident, et elle les atteint longtemps après que l'on a cessé d'y penser. Une politique peut avoir ses raisons ; elle n'en a pas pour autant de justification. Que ceux qui la mènent l'assument devant les corps mutilés et les traumas d’innocents, et non devant les principes.

Le tiers

Voilà tout ce que la médecine exige de politique, et c'est peu de chose : ne pas juger celui que l'on soigne, ne pas tirer profit de ce qui produit ce que l'on est ensuite amené à soigner, ne pas prêter son art pour qu’il puisse mieux conquérir, dire ce que l'on voit. 

Aucun camp là-dedans, aucun programme, aucun drapeau.

Que l'on ouvre nos textes fondateurs : cette exigence y est partout, sous des noms qui ne la disent pas. Le serment interdit que l'âge, la croyance, l'origine, l'appartenance politique ou la condition sociale s'interposent entre le médecin et son devoir. Le droit de la guerre veut que le blessé soit soigné selon la gravité de ses plaies et non selon son uniforme. Le secret médical soustrait le patient à l'autorité qui voudrait savoir et en abuser. Le consentement interdit au praticien d'imposer sa propre idée de ce qu’il considère comme étant le bien. Aucun de ces textes ne prononce le mot ; tous décrivent le même retrait. Un seul le nomme, et il nous vient de Genève : la neutralité figure parmi les sept principes fondamentaux de la Croix-Rouge, qui s'interdit de prendre parti dans les hostilités afin de garder la confiance de tous.

Le médecin et le pays tiennent donc la même position, et ce n'est pas une image : cet emblème est notre drapeau inversé, né d'un négociant genevois qui, à Solferino, put secourir les uns et les autres parce que personne ne le comptait dans un camp. Voilà ce qu'on nous demande aujourd'hui d'abandonner, à l'hôpital comme aux frontières. Choisissez votre bord. Signez la déclaration. Alignez-vous, ou taisez-vous. Et le lieu disparaît où l'ennemi pouvait encore être soigné, où les ennemis pouvaient encore se parler, où un malade pouvait se confier sans être jugé sur ses opinions ni sur ses mœurs. Ce que la polarisation abolit, ce n'est pas une opinion de plus : c'est le tiers, cette place trop rarement occupée et dont tout le monde a besoin. Tenons-la.

Reste l'accusation : vous ne prenez pas parti par principe, dira-t-on, mais par intérêt. Elle suppose que la neutralité se juge à ce dont elle s'abstient — or l'abstention a la même apparence chez le vertueux et chez l'opportuniste. Ce qui les sépare est ailleurs : il existe des choses devant lesquelles la neutralité ne se retire jamais, nommer un crime, soigner l'ennemi, refuser de trier les blessés selon leur camp. Elles fâchent, elles exposent, elles ne rapportent rien, et c'est pourquoi aucun calculateur ne les assume.

Et rappelons à ceux qui nous accusent de calcul que la neutralité ne se prouve pas par ce dont elle s'abstient, mais par ce dont elle refuse de s'abstenir.